患者的骨质疏松总找不到原因？这10类药物的使用史你问了吗？| 用药“泌”诀

谈一谈不可忽视的药源性骨质疏松。

骨质疏松症是临床常见的骨骼疾病, 主要临床表现为骨量低、骨组织微结构损坏所导致骨脆性增加，同时也是以易发生骨折为特征的全身性骨病。从分类上来讲，可以简单分为原发性和继发性骨质疏松。

一般来说，原发性骨质疏松多见于老年人和绝经后女性，继发性骨质疏松症则与基础疾病和用药相关。如果是与药物相关的骨质疏松，一般临床上可将其称为药源性骨质疏松。

相比原发性骨质疏松，药源性骨质疏松由于发病原因明确，可以有效针对病因积极进行干预。多数时间患者症状可以通过针对性治疗来缓解，治愈率高。为了更好地诊断和治疗药源性骨质疏松患者，内分泌科临床医生需要掌握那些容易导致骨质疏松的药物。

今天，来自驻马店市第六人民医院内分泌科的陈泉峰主任将结合文献，对临床上可能导致骨质疏松的药物做一总结，并就药源性骨质疏松症的防治作一介绍，希望给内分泌医生提供参考。

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药源性骨质疏松有何特点？

患者发生骨质疏松的主要原因是骨代谢障碍，所以凡是可能导致体内矿物质代谢紊乱、影响破骨细胞和成骨细胞活性的药物均可能导致骨质疏松，药源性骨质疏松有如下特点：

1、多数症状隐匿，缺乏诊断特异性，往往被药物所治疗的原发病的表现掩盖，多在进行X线片检查时才发现，或者在轻微损伤就发生脊柱、肋骨或长骨骨折即脆性骨折时才发现有骨质疏松，但从年龄或其他方面又不支持原发性骨质疏松。
2、药物性骨质疏松的病情轻重与用药剂量和疗程密切相关。
3、一般来说停用相关药物后，骨质疏松会明显改善或痊愈，甚至不需要使用抗骨质疏松药治疗。

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临床常见可能引起骨质疏松的药物：

表1 临床上常见的可能引起骨质疏松的药物

分类	常见药物	可能机理
糖皮质激素	地塞米松、可地松、泼尼松、氟氢松等	主要是促进蛋白质的分解，增加钙、磷的排泄, 减少蛋白质和黏多糖的合成, 使骨基质形成障碍，并抑制成骨细胞活性, 不利于骨质生成。
甲状腺激素	左旋甲状腺素，甲状腺素片	使用过量, 会造成钙磷转运失衡，呈现负钙平衡状态而引起骨骼脱钙、骨吸收增加，引起骨质疏松。
抗癫痫药	苯妥英钠、苯巴比妥等	促进维生素类的降解及使消化道对钙吸收减少，使骨容量减少10％~30％，出现骨质疏松或自发性骨折。
抗凝药	肝素、华法令等	肝素促使骨胶原溶解或某种酶受抑制所致；华法林能引起骨质疏松，可能与其抑制降钙素沉积、促进骨吸收有关。
质子泵抑制剂	奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑等	机制尚不十分清楚，可能与PPI抑制胃酸分泌，导致肠道钙离子吸收障碍，反馈性引起甲状旁腺激素、1,25双羟基维生素D3等分泌增加，以及促进溶骨，增加骨吸收引起骨质疏松有关。
抗肿瘤药	甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素等	甲氨蝶呤通过减少成骨细胞活性、增加破骨细胞生成引起骨质疏松；环磷酰胺可引起成骨细胞损伤造成骨发育不全，并影响骨代谢；阿霉素通过抑制成骨细胞使骨髓质和骨皮质的厚度下降。
芳香化酶抑制剂	阿那曲唑、来曲唑等	能够降低雌激素水平，从而加速患者的骨丢失，增加骨折风险。
蛋白酶抑制剂	利托那韦、洛匹那韦等	影响破骨细胞分化而影响骨代谢。也可能通过抑制羟化酶的活性，使25-(OH)D3不能有效地转化为 1,25-(OH)2D3 而间接影响骨代谢。
抗骨质疏松药	唑来膦酸钠、帕米磷酸二钠、利塞膦酸钠、依班膦酸钠、阿仑膦酸钠等	长期服用可能影响骨骼自行重组的过程，从而阻碍了骨骼的修复。
降糖药	噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮等	能增加骨丢失、降低骨密度和骨质量
SGLT2抑制剂	可增加肾小管对磷的重吸收，可能影响到钙磷代谢，使血磷升高，刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌，造成骨吸收增强。
其他	利尿剂、异烟肼、碳酸锂锂制剂、环孢素、他克莫司、铝硅酸镁片等	均会影响骨代谢引起骨质疏松。

注：SGLT2抑制剂——钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂 

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如何预防和治疗药源性骨质疏松？

（1）一般性预防措施：临床上使用上述可能导致骨质疏松的药物时，应注意提醒患者进食含钙丰富、低盐和适量蛋白质的均衡膳食；适当户外活动、防止跌跤，避免酗酒和嗜烟。

（2）使用上述药物治疗的过程中，注意观察病人的骨、关节情况，是否有难以用原发病解释的、逐渐加重的腰背痛、关节痛或关节活动受限等，是否有脆性骨折的发生。并注意监测尿钙、血骨化三醇及矿物质水平、骨密度等骨健康指标。

（3）上述药物用于老年人及绝经后女性患者更应慎重，以免诱发和加重原发性骨质疏松。

（4）使用上述药物有发生骨质疏松的倾向，要及时停药。如果必须使用，应采用最小剂量维持，并给与抗骨质疏松药预防性治疗。

（5）确诊为骨质疏松的患者，如已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者，或骨量减少具有高骨折风险的患者，除了停药，采取上述一般措施外，及时给补充钙剂、维生素D或其活性代谢物等基础治疗，必要时给予有效的抗骨质疏松药物（包括抑制骨吸收药物和促进骨形成药物见下表）治疗。

表2 常用抗骨质疏松药物

类别	代表药物	使用注意
骨吸收抑制剂	二膦酸盐（唑来膦酸钠、利塞膦酸钠、依班膦酸钠、阿仑膦酸钠等）	对上消化道刺激作用较强，要空腹服用，且需喝水 200～250 毫升，服药后要求保持直立位至少三十分钟，服用半小时后方可进食。
降钙素	少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照说明书要求确定是否做过敏试验。
骨形成促进剂	甲状旁腺类似物：特立帕肽	活动性或者新近发生的尿石症及已有高钙血症患者、接受洋地黄治疗患者慎用；皮下给药时可能造成直立性低血压，患者应在坐下或躺下的条件下给予初次用量；本药不推荐使用2年以上。

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本文首发：医学界内分泌频道

作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰

审核：主治医师 徐乃佳

责编：梁慧楠